各位老师：

爱·体育,爱体育(中国)第十届教职工代表大会第二次会议审议并通过了《爱·体育,爱体育(中国)职工参加社会医疗保险实施方案》。我校职工医保于2016年7月1日正式参保，8月1日正式生效，经过三个月的运行和攻坚，我校医疗保险工作已平稳过度，许多技术问题基本得到解决，为方便教职工准确理解医保政策和就医报销，现将《爱·体育,爱体育(中国)职工参加社会医疗保险实施方案》的主要内容及共同关注的问题说明如下：

一、医疗保障机制转换

1、我校职工医保性质、具体参保人员及参保险种

我校教职工参加的是济宁市城镇职工基本医疗保险。

参保人员范围：爱·体育,爱体育(中国)和附属中小学全部在职在编职工、人事代理人员、企编人员以及退休、退职职工。所有参保人员均在曲阜市人力资源与社会保障局（简称人社局）登记参保。

参保险种：城镇职工基本医疗保险（含大病保险）、补充医疗保险，在职职工参加工伤保险、女工生育保险。

离休人员不参加医保，仍按原政策执行。

2、医疗保险正式生效时间

根据济宁市人社局医保政策，我校参保的职工医保于2016年8月1日起正式生效，参保职工可以享受医保报销等服务。参保前所施行的校字〔2007〕104号《爱·体育,爱体育(中国)医疗管理暂行办法》及相关文件于2016年7月31日终止。2016年7月31日之前的医疗费用，符合规定的仍按过去政策由学校报销，8月1日（含）后产生的医疗费用按照新参保政策执行。

二、社会保障卡的办理

1、什么是社会保障卡？

社会保障卡全名叫中华人民共和国社会保障卡，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口。它是个人享受养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险待遇的电子凭证。

2、医保费是如何缴纳的？

在职人员参照养老保险缴费基数（缴费基数由学校财务处和人社局根据国家政策共同确定，以上一年度职工实际收入额度为基准，工资越高基数越大）确定，退休人员按照实际养老金核定。缴费比例按照济宁市相关文件执行。在职人员缴纳费用分单位部分和个人部分，由单位归并后定期缴纳；退休人员应缴纳的基本医疗保险基金由单位筹集后一次性缴纳或按月缴纳。具体参保缴费标准如下表：

			缴费基数	单位缴纳比例（%）	个人缴纳 比例（%）	缴费总额（元）	备注
医疗保险	基本医疗	在职	实际工资	7	2	实际工资×9%	每月缴纳
		退休	养老金	7	0	养老金×7%×120	一次性缴足10年，终生享受
	补充医疗		实际工资（养老金）	4	0	实际工资（养老金）×4%	退休、在职人员均每月缴纳
	大病保险	在职	每人每年度缴纳120元，其中单位缴纳72元，个人缴纳48元			120	每年缴纳一次
		退休	一次性缴纳1200元，其中单位缴纳720元，个人缴纳480元			1200	一次性缴足10年，终生享受
工伤			实际工资	0.5	0	实际工资×0.5%	在职职工每月缴纳享受，退休人员不缴纳不享受
生育			实际工资	0.4	0	实际工资×0.4%	在职职工每月缴纳享受，退休人员不缴纳不享受

3、个人医保账户里的钱的组成？

根据缴费基数每月划入个人社会保障卡中，划拨比例见下表：

特别说明：社保卡个人账户金一般是月初拨付上月个人账户金，目前在职职工参保后前四个月（7、8、9、10月）的个人医保账户金已经足额返还到医保卡中（因济宁人社局系统设置问题，退休职工前四个月的发放比例暂时是按6.2%，所差0.5%将于12月份一次性补齐）。请大家核对，如有疑问，可以向校医院反映。

5、社会保障卡怎么使用

社保卡的具体使用说明请参考附件一，《济宁市社会保障卡使用指南》。

因社保卡尚未全省联网，日照校区没有设置定点药店，日照校区教职工医保个人账户金发放至社保卡银行账户，卡内账户金余额可以通过刷卡方式进行任意消费；待社保卡全省联网后，日照校区教职工个人医疗账户金将发放至社保卡医疗账户，届时具体使用说明请参照附件一，《济宁市社会保障卡使用指南》。

三、定点医疗机构的确定

1、如何选择定点医疗机构？

曲阜校区参保教职工的定点医疗机构为济宁市范围内所有医保定点医疗机构，持社保卡可在任意定点医疗机构住院，费用出院时即时结算。

办理日照异地备案手续的日照校区教职工的定点医疗机构为日照市人民医院、日照市中医医院、日照市东港区人民医院、日照市妇幼保健院、校医院日照校区分院，在上述五所医院住院治疗，按济宁本地同级医院的政策报销。（为方便日照校区职工就医，经与曲阜市人社局协商，同意增列日照市妇幼保健院为日照校区定点医院。）

其他异地安置人员的定点医疗机构为其申请异地备案手续时所指定的两所医疗机构，在居住地指定医院的住院费用按照济宁本地同级医院的政策报销。

初次参保时，日照校区教职工由学校一次性代为办理日照异地备案手续，此后新入职日照校区教职工的日照异地备案手续由人事处和校医院共同代为办理。

2、我校医院是不是定点医疗机构？

为方便老师就医，经曲阜市人社局全面评估，批准校医院（包括日照校区分院）为职工医疗保险的定点医疗机构。

四、住院就医

1、定点医院住院如何选择？

曲阜校区职工在济宁地区医保定点医疗机构住院，不需要办理转院手续，携带社会保障卡办理住院手续，实行联网结算、即时报销。

日照校区职工在日照市人民医院和日照市中医院、日照市东港区医院、日照市妇幼保健院、校医院日照校区分院住院需由校医院进行异地就医备案，办理备案手续后可以联网结算、即时报销。

特别说明：由于种种客观原因，目前曲阜市人社局和日照市各定点医院尚没有签订相关协议，因此，日照校区职工到其他四家定点医院住院时，需先办理山东省异地平台联网手续，并垫付全额医疗费用，出院时可以通过省医保联网结算平台进行结算；因特殊原因不能办理联网结算的，可以凭住院病历复印件、住院费用明细单、诊断证明、住院发票、身份证和医保卡等材料到校医院日照校区分院医保结算窗口进行住院医疗费用的报销结算。

2、住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，具体报销标准如下：

补充医疗保险：经基本医保报销后，个人支付部分中超出2000元以上的部分，退休人员再报销70%，在职人员报销60%。

3.转诊转院

（1）异地转诊转院条件：

①限于本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难病人；

②经本市三级医院及市级专科医院专家会诊，确需转院治疗的疑难病人。

市外转诊转院不得转往营利性的中外合资医院、非公立医院、未获得当地政府批准作为医保定点医院的部队医院、县级以下医院及各类社会兴办的专家门诊、诊所等。

（2）异地转诊转院办理程序：

为方便广大职工就医诊疗，由曲阜市人社局授权曲师大校医院办理转诊转院、费用报销等相关经办职能。

转诊患者应由校医院主治医师以上医生填写《曲阜市城镇基本医疗保险市外转诊转院审批表》，由校医院医保科对受理材料进行审核，材料齐全、符合规定的，按照相关规定作出受理决定，材料不符合要求或不完备的，补齐后重新提交。

因急症住院的，请于3日内到校医院补办转院手续。

（3）医疗待遇

转诊转院到济宁市外医疗机构就医的，政策范围内的医疗费用，个人负担10%后，再按规定的比例支付；市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院的标准，最高支付限额与本市一致。

未办理转诊转院手续，私自外出住院者，所有医疗费用由其自负，医保不予报销。

（4）费用结算

省内联网医院结算：在省内联网医疗机构发生的住院医疗费用，实行联网结算、出院即时报销。

省外非联网医院结算：在省外医疗机构发生的转诊转院医疗费用先由个人垫付，出院后提供转院审批表、住院病历、费用清单、住院发票原件、医保异地住院回执单等有关资料，并签订《济宁市异地就医医疗费用结算承诺书》,承诺异地就医情况及医疗费用属实。校医院将对以上资料进行审核并在人社局医保系统内进行报销录入，将结算单据上报曲阜市社会医疗保险处后，由社会医疗保险处财务科根据结算单统一进行款项的拨付。办结时限：10-15个工作日（寒暑假除外）。

五、门诊就医

持卡人可在济宁市范围内医保定点医院、药店刷卡就诊、买药。普通（急症）门诊、购药、检查和治疗费用不再报销，由个人账户金支付。特殊疾病的门诊医疗费用按规定报销。

门诊特殊疾病就医参照如下规定：

1、门诊特殊疾病病种的范围

职工基本医疗保险包含如下45种特殊疾病：甲类：1、各种恶性肿瘤2、尿毒症3、器官移植。乙类：1、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病2、高血压病Ⅲ期3、冠心病（经冠脉造影或冠脉CT确诊的）4、脑出血、脑梗塞恢复期5、肺心病6、支气管哮喘7、类风湿性关节炎（活动期）8、慢性肝炎、9、再生障碍性贫血10、系统性红斑狼疮11、银屑病12、永久性甲状腺功能减退13、风湿性心脏病14、各种精神病15、结核病16、前列腺增生17、重症肌无力18、帕金森综合征19、消化性溃疡20、甲状腺功能亢进21、股骨头坏死22、颈、腰椎病23、周围血管疾病24、心肌病25、血友病（A、B、血管性血友病）26、癫痫27、肝硬化（失代偿期）28、溃疡性结肠炎29、慢性肾功能衰竭（失代偿期）30、血管支架后抗凝治疗31、肺间质纤维化32、骨髓增生异常综合征33、真性红细胞增多症34、原发性血小板增多症35、特发性骨髓纤维化36、痛风37、恶性贫血38、风湿性关节炎39、肝豆状核变性40、慢性肾炎41、慢性盆腔炎及附件炎 42、苯丙酮尿症

2、门诊特殊疾病的鉴定

门诊特殊疾病由申请者提供相应材料，校医院初审后，报曲阜市人社局，由人社局统一组织进行专家鉴定审核。具体流程如下：

鉴定需提交的材料：1、二、三级医疗保险综合定点医疗机构或校医院填写的《基本医疗保险特殊疾病申请表》；2、二、三级医疗保险综合定点医疗机构出具的住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明和检查结果等；3、本人身份证、社会保障卡。

鉴定时间、地点:特殊疾病鉴定每季度进行一次，并确定一所定点医疗机构作为鉴定场所，具体时间和鉴定场所以曲阜市人社局的通知为准。患恶性肿瘤、器官移植、尿毒症三个甲类病种的，可随时申请、随时鉴定。

专家鉴定：曲阜市人社局建立全市特殊疾病鉴定专家库，随机从专家库中抽取专家，组成鉴定专家组。专家组依照社会保险法律法规、医疗保险政策规定，医用医学科学理论和临床专业技术，以疾病事实为依据，根据病历资料、病情、检查检验结果，科学、合理、公正地作出鉴定结论。

3、定点医院的选择

为方便老师就医，全校门诊特殊疾病患者的定点医院统一设为曲师大校医院。

4、支付标准

参保职工纳入统筹的医疗费，1000元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大额医疗救助的支付比例为90%。

经过基本医保报销后，个人支付部分超出2000元的部分由补充保险再次报销，退休人员报销70%，在职人员报销60%。

5、费用结算

凡是在校医院就医的，实行联网结算、即时报销，患者只缴纳自己应负担的费用。

对于校医院不能诊治的特殊疾病，可办理门诊转诊手续。转诊患者应由校医院主治医师以上医生填写《曲阜市城镇基本医疗保险市外转诊转院审批表》，由校医院医保科对受理材料进行审核，符合规定的，按照相关规定作出受理决定。转诊到济宁市内定点医疗机构就医的，政策范围内的医疗费用，按规定的比例支付；转诊到济宁市外医疗机构就医的，政策范围内的医疗费用个人负担10%后，再按规定的比例支付。转诊所发生的医疗费用先由个人垫付，就诊结束后需提供诊审批表、费用清单和有效票据等资料，并签订《济宁市异地就医医疗费用结算承诺书》。校医院将对以上资料进行审核并在人社局医保系统内进行报销录入，将结算单据上报曲阜市社会医疗保险处后，由社会医疗保险处财务科根据结算单统一进行款项的拨付。办结时限：10-15个工作日（寒暑假除外）。

门诊转诊费用报销仅限检查、诊疗和少量药品（不超过一周）费用，需要长期服用的各种药品（包括西药、成药和草药）须回校医院购买。

同时患有甲类和乙类疾病的参保职工，门诊特殊疾病报销时将分别按比例报销。

6、特殊疾病职工在定点医院取药等的相关规定

为方便参保职工的特殊情况需要，对于门诊特殊疾病患者门诊取药数量适当放宽限制。具体说明如下：

（1）、我校职工前期递交的特殊疾病申请材料，经过校医院的努力协调，绝大多数均已获得批准，并已发放特殊疾病医疗证，为便于管理，特殊疾病医疗证平时存放在校医院医保结算窗口内，病人看病取药时先到窗口取证，后找医生看病，用后再归还到医保结算窗口。

（2）、一般特殊疾病患者，每个月门诊取药数量严格控制在当月所需量，由医生把关，严禁开大处方。与本人所申请特殊疾病无关的药品和检查诊疗项目等费用医疗保险不能报销。

（3）、有特殊情况的，如出国探亲、出长差、到子女所在地小住，时间超过一个月的，个人可以递交书面申请（书面申请必须经本单位主要领导签字盖章方有效）到校医院医保科，根据到外地居住的时间，可以适当多取一定数量特殊疾病所需的药品，最多不能超过半年用量。同时，由医生在个人特殊疾病医疗证上做详细记录。

（4）、日照校区由于药品采购不便且价格较高，为方便职工以及医保结算，特殊疾病患者用药可于当月底报到日照校区校医院药房进行统计，可以统计两个月的用量，下月初由曲阜医药公司供货到日照，特殊疾病患者可凭特殊疾病医疗证一次性开取两个月的药品。由于运输条件较为特殊，胰岛素等生物制剂可以一次上报统计3个月的用量，并一次性开取，但职工自己一定要妥为保管，以防失效。

特此说明：特殊疾病在定点医院门诊刷医保卡取药不再享受医保报销，现金或银联卡支付可以报销。

7、建立退出机制

已鉴定为特殊疾病的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受特殊疾病待遇的资格。

（1）治疗后所患慢性病好转、康复的；

（2）次年未参保的；

（3）将特殊疾病药品给他人使用或是倒卖药品的；

（4）《特殊疾病医疗证》借给他人使用或伪造病历文书、使用虚假发票等手段骗取医疗保险金等违反医疗保险管理规定的行为。

六、异地安置、异地急诊

1、异地安置

（1）异地安置条件：回原籍或随子女居住的退休人员和长期驻外地的工作人员。

（2）办理程序：参保人员填写《曲阜市城镇基本医疗保险居外人员登记表》，并选择居住地两所医院作为定点医院，由校医院进行初审后，报曲阜市人社局审核批准及备案登记。

（3）住院备案：异地安置人员因病住院的，应于入院3日内向校医院进行登记备案。

（4）医疗待遇：居住地指定医院的住院费用按照本地同级医院的政策报销。

2、异地急诊住院

（1）异地急诊条件：因公出差、探亲或准假外出的参保人员；因急、危重症无法到定点医院住院治疗的参保人员。

（2）住院备案：在市外医院急诊住院或急诊观察的，入院3日内到校医院办理备案手续。

（3）医疗待遇：报销比例同异地转院。

3、费用结算

（1）在山东省异地就医联网医院住院的，实行联网结算、出院即时报销。

（2）在山东省异地就医联网结算范围以外医院住院的，医疗费暂由参保人员个人垫付，出院后费用结算手续同异地转院，并需提供急诊证明。

七、补充保险

补充保险是选择性险种，是为了确保全校职工总体医疗报销水平不会降低、还略有增加，而单独参保的险种，目前曲阜市只有少数单位参保。

报销标准为：职工医疗报销后，自负部分（除去全部自费医疗费用）年度累计超出2000元的医疗费用，在职人员报销60%，退休人员报销70%，上不封顶。

报销方式为：曲阜校区教职工在济宁市范围内定点医疗机构发生的医疗费用，符合补充保险报销规定的，可以即时报销。日照校区教职工、异地安置人员以及在济宁市外转诊转院所发生的医疗费用，由曲阜市人力和社会保障局于年内分阶段统一报销。

特别说明，由于条件尚不成熟，2016年8～12月份发生的医疗费，需要补充保险报销的，定点医院还不能即时报销，由人社局年终统一审核报销。2017年即可正常即时报销。

八、二次报销

二次报销范围及标准为:当年度患者住院治疗、门诊特殊慢性病治疗发生医疗费用支出，医疗保险政策内合规费用在享受医疗报销及各种费用减免、补助、救助后年度累计负担额，超出上年度全省在职职工社会平均工资部分，报销50%，最高限额10万元。

报销方式为：由曲阜市人社局于下一年度的下半年根据济宁市的相关政策进行统一报销。

九、生育保险

生育保险待遇：本地医院（曲阜校区教职工在曲阜市内医院，日照校区教职工在日照五所定点医院）生育，生育费用职工零负担，产前门诊检查定额最高报销850元；在异地医院生育，顺产定额最高报销1500元，剖腹产定额最高报销2500元。男方参保生育保险，配偶无任何保险者，产前门诊检查最高报销425元。顺产定额最高报销750元，剖腹产定额最高报销1250元。

费用结算：生育前需携带女职工的身份证、结婚证、社保卡（复印一份），填写济宁市生育保险服务备案表1分，加盖人事处公章上报曲阜市人社局生育科备案。本地医院生育，除自费项目外，生育费用零负担，出院即时结算。异地医院需凭住院病历（复印件），费用清单和有效票据等资料到曲阜市人社局生育科报销。

特别说明：由于种种原因，从2016年8月1日～2017年7月31日期间发生的职工生育医疗费的报销，暂时不能在本地医院报销，可以将报销需要材料交到校医院医保科，由医保科转交曲阜市人社局定期报销，报销政策不变。从明年8月分开始，按正常规定报销。

十、工伤保险

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤保险基金用于下列支出：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（2）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；（3）住院伙食补助费；（4）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费；（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（9）劳动能力鉴定费。

退休职工不缴纳工伤保险相应费用，不享受工伤保险相应待遇。

十一、用药范围、诊疗项目等相关事宜

基本医疗保险执行《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（具体参见附件2）和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》（具体参见附件3）。目录中甲类药品和甲类服务项目可直接列入医保基金可报，乙类药品和乙类服务项目自负一定比例后列入医保基金可报。目录之外的药品和服务项目不列入医保基金支付。

十二、普通保健人员医疗费报销

享受普通保健待遇人员，一个自然年度内所发生的住院和门诊医疗费用合乎报销条件的，经人社局报销后，个人支付部分年终由校医院审核签字后，学校再按照规定比例报销。报销时无须个人提供材料，由人社局提供，报销后直接打到个人工资卡上。

十三、咨询方式

教职工参加职工医疗保险后，医疗保障机制发生了重大改变，望各位老师尽快适应。如上级有新的医疗政策，我们会通过各种方式及时告知，未尽事宜，可通过网上查询或电话咨询，具体如下：

1、曲阜市人社局：0537-4497953

2、学校人事处：  0537-4456486 内线：66486

3、校医院医保科：0537-4456230 内线：66230

                                  0633-3980561

医疗保险制度作为一项惠及全体百姓的国家政策，切实保障医保基金安全,是维护公民合法权益的基础。对于医疗保险欺诈行为，将按照人力资源和社会保障部、公安部联合下发的《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔2015〕14号)（具体参见附件4），以及山东省、济宁市等相关规定予以查处并移送公安机关。

相关附件：

附件一：   附件一济宁市社会保障卡使用指南.docx

附件二：   附件二山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录.docx

附件三：   附件三山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围.docx 

附件四：   附件四关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知.docx